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+ 1 Fecha del Accidente
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+ Hora
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+ 2 Localización
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+ 3 Víctima(s) incluso leve(s)
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+ no
+ sí |
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+ 4 Daños materiales
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+ 5 Testigos: nombre, dirección, tel.
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+ | no
+ sí |
+ no
+ sí |
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+ | Vehículo A
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+ 12. CIRCUNSTANCIAS
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+ Vehículo B
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+ 6 Asegurado (véase póliza de seguro)
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+ Poner un aspa(x) en cada casilla que proceda para precisar el croquis
+ A B
+ 1 Estaba estacionado/parado 1
+ 2 Salía de un estacionamiento/abriendo puerta 2
+ 3 Iba a estacionar 3
+ 4 Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra 4
+ 5 Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra 5
+ 6 Entraba a una plaza de sentido giratorio 6
+ 7 Circulaba por una plaza de sentido giratorio 7
+ 8 Colisionó en la parte de atrás al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y en el mismo carril 8
+ 9 Circulaba en el mismo sentido y en carril diferente 9
+ 10 Cambiaba de carril 10
+ 11 Adelantaba 11
+ 12 Giraba a la derecha 12
+ 13 Giraba a la izquierda 13
+ 14 Daba marcha atrás 14
+ 15 Invadía la parte reservada a la circulación en sentido contrario 15
+ 16 Venía de la derecha (en un cruce) 16
+ 17 No respetó la señal de preferencia o semáforo en rojo 17
+ Indicar número de casillas marcadas
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+ 6 Asegurado (véase póliza de seguro)
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+ | 7 Vehículo |
+ 7 Vehículo |
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+ | VEHÍCULO A MOTOR |
+ REMOLQUE |
+ VEHÍCULO A MOTOR |
+ REMOLQUE |
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+ | País de matrícula |
+ País de matrícula |
+ País de matrícula |
+ País de matrícula |
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+ 8 Aseguradora (véase póliza de seguro)
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+ 8 Aseguradora (véase póliza de seguro)
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+ | ¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
+ no
+ sí |
+ ¿Los daños propios del vehículo están asegurados?
+ no
+ sí |
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+ 9 Conductor (ver permiso de conducir)
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+ 9 Conductor (ver permiso de conducir)
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+ | 11 Daños apreciados al vehículo A: |
+ 11 Daños apreciados al vehículo A: |
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+ | 14 Observaciones: |
+ La firma de ambos conductores es obligatoria
+ No implica reconocimiento de responsabilidad, pero una correcta consignación de todos los datos facilita la tramitación |
+ 14 Observaciones: |
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